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荆州纪南生态文化旅游区城中村棚户区改造工程项目 “11•7”一般高处坠落事故调查报告
信息来源:荆州市应急管理局 | 发布时间:2020-12-25 15:35

2020年11月7日上午10时20分左右,荆州纪南文旅区纪南城城中村棚户区改造项目一期B-2标段施工现场发生一起1人死亡的高处坠落事故,直接经济损失130万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(湖北省人民政府令第354号)和荆政办函〔2019〕2号文件规定,11月11日,成立由市应急管理局局长方凤云为组长,市应急管理局、市纪委(监察委)、市总工会、市公安局、市住建局等部门为成员的“11·7”事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质,查清了相关单位和人员责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1.建设单位:荆楚文化产业投资集团有限公司(以下简称“文投公司”)。类型:其他有限责任公司。法定代表人:张云飞。注册资本:伍拾亿圆整。成立日期:2011年6月17日。营业期限:长期。住所:荆州纪南生态文化旅游区凤凰办事处。经营范围:文化体育设施、景区、游乐设施及基础设施、旅游项目、旅游产品、房地产、交通设施、康复保健设施、餐饮设施的开发、经营;委托投资与资产管理业务、股权投资及企业并购、项目融资、风险投资业务;对公用配套设施进行物业管理及相关设施租赁服务;国内商业运营;循环经济及环保开发产业运营;项目评估咨询服务(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营)。统一社会信用代码:91421000576959919E。登记机关:荆州市市场监督管理局,更新登记日:2020年8月19日。该公司原名称为“荆州海子湖投资有限公司”,于2020年8月19日更名。

2.代建单位:荆州海子湖建设有限公司(以下简称海建公司)。类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),住所:湖北省荆州纪南生态文化旅游区凤凰办事处104室,法定代表人:熊中森,注册资本:叁亿圆整,成立日期:2018年6月28日,营业期限:长期,经营范围: 城市交通、桥梁、轨道交通、供水、排水、污水处理、燃气管道、热力管道、园林绿化等基础设施设计、施工、经营;市政工程、建筑工程、模板工程施工;建筑劳务分包;旅游、城市建设、房地产、商业项目的投资(不得以公开方式募集资金,仅限以自有资产投资);房屋租赁;物业管理;建设项目管理及咨询;勘测、规划设计、评估、咨询、登记代理服务;受委托实施旧城及城中村改造;建筑材料的销售;房地产交易咨询和代理;文化旅游场馆、体育场馆的经营,赛事及会展活动的组织策划(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营)。统一社会信用代码:91421000MA494QUC4L,登记机关:荆州市市场监督管理局,更新登记日:2019年11月20日。该公司是由文投公司全资注册的国有企业。海建公司2019年9月30日任命卢开俊为纪南生态文化旅游区城中村棚户区改造工程项目现场代表。

3.施工单位:中建钢构有限公司(以下简称中建公司)。类型:有限责任公司,住所:深圳市南山区粤海街道蔚蓝海岸社区中心路3331号中建钢构大厦27层2701室,法定代表人:王宏,注册资本:拾柒亿捌仟壹佰伍拾柒万捌仟圆整,成立日期:2008年9月16日,营业期限:长期,经营范围: 承担大型工业与民用建设工程施工总承包;机电设备安装工程、地基与基础工程、环保工程建筑室内、室外装饰装修工程及市政公用工程的施工;非标准钢构件、钢结构工程和网架工程的制作、安装;承包境外工程及境内国际招标工程;境外工程所需设备、材料出口(但国家限制或禁止出口的设备和材料除外);对外派遣工程劳务人员;建筑技术咨询服务;建筑机械制造、安装(不含特种设备)(以上范围涉及资质的需持有效资质证从事经营);建筑工程所需材料和设备的采购、生产及销售。统一社会信用代码:914403006803525199,登记机关:深圳市市场监督管理局,登记日:2017年3月6日。该单位于2018年3月14日取得安全生产许可证,编号:(粤)JZ安许证字〔2018〕020492延,有效期:2018年3月14日至2021年3月14日,发证机关:广东省住房和城乡建设厅。2017年10月18日国家住房和城乡建设部对中建科工核发建筑业企业资质证书,证书编号:D144077337,对该单位明确资质类别及等级为:建筑工程施工总承包特级,可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务,市政公用工程施工总承包壹级,钢结构工程专业承包壹级,以上资质有效期至2021年4月26日。2018年8月1日,中建公司通过公开招投标方式获得纪南生态文化旅游区城中村棚户区改造工程项目一期B-2标段工程项目,2019年2月22日成立工程项目部,任命刁青鹏为该项目经理,资质:一级建造师,建筑工程类,注册证号:鄂142161623577。

4.监理单位:江苏雨田工程咨询集团有限公司(以下简称雨田公司)。类型:有限责任公司,住所:南京市江宁区科学园兴民南路88号,法定代表人:蒋春燕,注册资本:伍仟壹佰万圆整,成立日期:2012年3月22日,营业期限:长期,统一社会信用代码:913201155894390744,登记机关:南京市江宁区市场监督管理局,更新登记日:2017年5月22日。该单位最近于2016年8月29日取得由国家住房和城乡建设部核发的工程监理资质证书,证书编号:E132036314-4/4,对该单位明确资质类别及等级为:可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务,以上资质有效期至2021年8月29日。该单位于2019年2月20日成立工程监理部,任命朱科为该项目总监理工程师,注册号:14003860。

5.劳务专业分包单位:湖北卫菊商贸有限公司(以下简称卫菊公司)。类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:徐学一,注册资本:叁佰万圆整,住所:英山县雷家店镇曹店村七组,成立日期:2019年5月29日,营业期限:长期,经营范围:销售钢材、建筑材料、五金交电、机械设备租赁;劳务服务(不含劳务派遣)(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可进后方可经营),统一社会信用代码:91420200MA499C493R,登记机关:英山县市场监督管理局,更新登记日:2019年8月6日。2019年12月10日安排陶绪强为该项目现场负责人。

(二)项目工程概况

项目名称为纪南生态文化旅游区城中村棚户区改造工程,位于荆州纪南生态文化旅游区内,纪南城遗址以北,207国道以西、318国道以南的地块。该项目总投资为420286万元,其中项目总用地面积为1624550㎡,其中一期地块用地面积为492689㎡,二期地块用地面积为538146㎡,三期地块用地面积为593715㎡。居住建设总用地面积1341704.43㎡,净用地面积92493981㎡,总建筑面积1033244.57㎡一期地块用地面积为492689㎡,其中居住建设净用地面积为21129.57㎡,其他用地面积为2815943㎡。居住区总建筑面积为238554.175㎡,其中住宅建筑面积230104.155㎡,公共配套用房及商业建筑面积为8450.02㎡。
   建设内容包括还建住宅、公共配套用房的土建工程及配套设施两部分,配套设施包括与住宅小区配套的道路及广场、绿化、强弱电、供气、给排水、消防等。

(三)项目前期工作情况

2018年12月25日,荆州纪南生态文化旅游区经济技术发展局对该项目签发立项批复:荆楚经发审批〔2018〕96号。

2019年2月21日,该项目取得纪南生态文化旅游区建设局建筑工程施工许可证,编号为:4210011902210102。

2019年9月12日,该项目取得荆州市自然资源和规划局建设用地规划许可证,编号为:地字第JGB20190D73号。

2019年2月15日,荆楚文化产业投资集团有限公司向荆州纪南生态文化旅游区建设局提交了《关于申请延时提交纪南城中村棚户区改造工程项目相关行政审批资料的承诺函》,经向荆州市自然资源与规划局申请,待单位工程完工后依据规划实测数据办理工程规划许可证,后续进行施工图审查并承诺于2021年5月完成相关资料的补充提交。

(四)事发现场勘验情况

事发地位于纪南城城中村棚户区改造工程一期B-2标段B4区4-6#楼,该楼栋共6层,层高2.9m,建筑物总高度20.3m,其东临规划道路惠民路、西靠B4-5#楼、南侧为B8区8-2#楼、北侧为B4区4-4#楼。截止事发当日,事发楼栋B4-6#楼屋面、阳台栏杆、空调栏杆安装完成,室内装饰装修、门窗安装、外墙涂料已进入收尾整改阶段,室外管网已基本完成。项目整体工程量完成90%以上。

(五)当天天气情况

事发当天(2020年11月7日)天气情况:晴,气温:10-24℃,北风2级。

(六)死者情况

丁清泉,男,湖北省罗田县三里畈镇新铺村八组人。身份证号:421123197806147214。2020年9月29日作为卫菊公司劳务人员到项目工地从事门窗安装劳务作业。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2020年11月7日上午,卫菊公司门窗班组长谢福鑫安排陈志刚等4人(包括丁清泉)在纪南城城中村棚户区改造项目一期B-2标段B4-6#楼进行窗框外部密封胶施工。9时30分左右,施工项目部安全员王超和付礼巡视到B4-6#楼时发现劳务人员丁清泉在三楼窗外危险作业,且未采取任何防护措施。王超将其叫下来后丁清泉表示要去取安全带并向宿舍方向离去,随后王超和付礼及门窗班组长谢福鑫离开施工现场。上午10时20分左右作业人员陈志刚发现丁清泉倒在B4-6#楼南侧东面的地面上,随即通知相关人员并拨打了120急救电话。

(二)事故应急救援和善后处置情况

事故发生后,陈志刚第一时间拨打了120急救电话,同时拨打110报警。120医护人员到达现场后,确认丁清泉已经死亡。

事故发生后,施工项目部与相关单位共同成立事故善后处理小组,第一时间向荆州纪南生态文化旅游区住建局及相关部门报告事故情况,同时开展应急救援和善后处理工作,市应急管理局、市住建局人员第一时间赶赴事发现场进行指导,要求该项目全面停工,对施工现场安全隐患开展拉网式排查,并进行逐一整改。各方妥善安抚死者家属,稳定家属情绪,配合处置善后事宜,至11月8日赔付到位,死者遗体火化、安葬,善后处置工作基本结束,整个处理过程平稳有序,未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1. 直接原因

卫菊公司门窗安装劳务工丁清泉在未接受班前安全技术交底,未佩戴安全带、安全绳的情况下从事高处作业,从纪南城城中村棚户区改造项目一期B-2标段B4-6#楼4层窗框外坠落到1层地面,碰撞头部死亡是导致事故发生的直接原因

2. 管理原因

(1)施工单位:中建公司施工现场管理上有缺失,现场安全人员履职不到位。纪南城城中村棚户区改造项目一期B-2标段项目部安管人员王超和付礼在阻止门窗安装工丁清泉违规作业后,未现场督促丁清泉按工作规范要求整改落实,导致丁清泉在管理人员离开后在无防护用具的情况下返回作业现场继续进行违章作业。

(2)门窗专业分包单位:卫菊公司作为门窗专业分包单位未对其劳务班组进行安全教育培训,也未对施工危险区域重点检查,未能发现丁清泉的违规行为。未对其劳务人员进行班前安全交底,门窗班组长谢福鑫在安排丁清泉工作后,未明示工作中的危险性,未强制要求丁清泉佩带安全帽、安全绳,项目部安管人员王超和付礼发现并制止丁清泉违章行为后通知谢福鑫到现场处理问题,谢福鑫未督促落实丁清泉佩戴安全防护用品,丁清泉现场继续违章作业时从4楼跌落到地面死亡。

(3)监理单位:雨田公司监理人员未能及时对危险部位进行重点巡查,在前期发现丁清泉有未佩戴防护用品类似违章行为,未能及时下达监理通知单并重点落实整改,造成无安全带进行高空作业的违章行为得不到有效禁止。

(二)事故性质

经调查认定,纪南生态文化旅游区城中村棚户区改造工程项目“11·7”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

(一)免于追究责任人员

丁清泉,男,卫菊公司门窗安装劳务工,在未佩戴安全带、安全绳的情况下进行高处作业,对事故发生负有直接责任,因其在事故中死亡免予追究责任。

(二)建议追究事故单位责任人员

1.徐学一,男,卫菊公司法定代表人,没有认真履行安全管理职责,未依法督促检查本单位安全生产工作,未及时督促消除生产安全隐患,对事故发生负有责任。责成荆州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条规定给予其行政处罚。同时依据《安全生产法》第九十一条规定给予其撤职处分,自受处分之日起,五年以内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.刁青鹏,男,中建公司项目部经理,没有认真履行安全管理职责,未依法督促检查本单位安全生产工作,未及时督促消除生产安全隐患,对事故发生负有责任。责成荆州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条规定给予其行政处罚。

3.卢开俊,男,作为海建公司项目部房建主管,没有认真履行安全管理职责,未依法督促检查本单位安全生产工作,未及时督促消除生产安全隐患,对事故发生负有责任。责成荆州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条规定给予其行政处罚。

(三)建议追究党纪政纪责任人员

邹朋,男,荆州纪南生态文化旅游区住建局副局长,对管理领域建设工程安全生产工作监管不力,组织开展所辖区域内在建工程项目的安全管理和监督检查不到位,对事故发生负有责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第九条的规定,建议给予诫勉处理。

五、事故责任单位处理建议

卫菊公司对施工现场安全管理不到位,未落实安全生产管理职责,缺乏对劳务作业人员的安全生产教育、管理和施工作业安全技能培训和安全交底,致使现场施工作业人员缺少安全防护意识,未严格按照规范要求做好安全防护措施导致发生生产安全事故。责成荆州市应急管理局依照《安全生产法》的相关规定对卫菊公司进行行政处罚。

六、对相关政府部门追责建议

荆州纪南生态文化旅游区建设局未认真落实行业安全监管责任,对建筑工程领域安全生产工作重视不够,督促所属相关单位对所辖区域内的在建工程项目安全监管责任落实不到位,责成其向荆州纪南生态文化旅游区管委会作出书面检查,并将行业领域整改情况报荆州市安委会办公室。

七、事故防范及整改措施

为认真吸取该事故教训,举一反三,深入查找安全隐患、安全教育和安全生产薄弱环节,强化建筑领域施工安全生产管理,有效防范类似事故的再次发生,促进其安全健康发展,提出如下措施建议:

(一)深刻吸取教训,强化企业安全管理

1.海建公司作为建设单位必须依法履行安全生产法律赋予的各项职责,认真履行好安全生产职责,督导施工单位完善安全施工责任体系和制度,落实建筑施工安全标准化和零事故目标管理。

2. 中建公司立即组织有关人员全面开展生产安全隐患大排查,对排查出的问题要编制整改方案逐一落实整改,特别要督促涉及高处作业的相关人员做好防护措施,并向其提供符合标准的劳动防护用品,监督其按照使用规则佩戴、使用;加强危险施工区域的巡视工作,现场发现的安全隐患问题督促整改落实到位。
    3.卫菊公司要进一步完善管理制度,做好施工作业人员的安全教育工作,进一步提高劳动安全培训和安全交底工作,落实“班前会”安全教育,督促从业人员严格遵守安全操作规程。班组长对于在施工现场发现的危险作业行为要及时制止违章操作行为,并严格落实整改,进一步加强安全监管,彻底排查建筑施工领域的各类安全隐患,全面实现不安全不开工,防止安全事故的发生。要求施工人员道守劳动纪律,服从现场安全人员的指挥,严格执行操作规程,不得违章作业,并要及时发现制止他人违章作业。

4、雨田公司要进一步履行建筑工程安全生产管理法定职责,监理单位在实施中要进一步提落实对施工现场安全的巡视、旁站,强化监管和防范措施,全面彻底排查各类隐患,不留死角,不搞形式主义,切实堵塞安全漏洞,坚决防范遏制类似事故的发生。

(二)切实落实工程建设安全生产监管责任

荆州纪南生态文化旅游区建设管理部门要切实履行好“三个必须”原则要求,严格落实安全生产监管责任,加强安全生产教育宣传,强化对企业的安全检查,加强对施工现场的监督和指导督促企业落实安全生产主体责任,严格查处不按方案施工、无方案施工和违章作业施工行为,进一步明确监管职责,建立健全安全管理规章、制度体系,制定更加有针对性的防范事故的制度,提出更加严格的要求,及时消除事故隐患,坚决遏制类似事故发生。

(三)切实加强安全教育培训工作

荆州纪南生态文化旅游区管委会要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规要求,加强对安全监管人员的安全教育和培训,扎实提高安全监管人员和建设项目施工作业人员的安全意识,牢固树立安全生产“红线”意识和“底线”思维,要针对建筑施工人员流动性大的特点,抓好对新入职工人的“三级安全教育”培训,使新入职从业人员必须经考试合格后方可工作,强化从业人员安全技术和操作技能教育培训,注重岗前安全培训,认真落实班前会制度,做好施工过程安全交底,开展广泛的经常性的安全教育培训。要重点加强对设备安装、高空作业、脚手架以及现场监理、安全员等关键设备设施、岗位和人员的监督检查,严格实行施工作业人员必须经培训考核合格上岗制度。

         

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